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右心室肥厚听诊 一心房颤动病人、突觉呼吸困难、咳嗽、胸痛

2019-10-17 20:02:03 分类:内科

  一心房颤动病人、突觉呼吸困难、咳嗽、胸痛,X线检查右肺下三角形浸润阴影,心脏听诊闻及三尖瓣区舒张期奔马律,其来源为( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点32:奔马律;
由出现在S2之后的病S3或S4,与原有的S1.S2组成的节律,在心率快时(>100次/min),极似马奔跑时的蹄声,故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征,它的出现和消失都有重要的临床意义。按出现时间的早晚,奔马律可分为3种:
1.舒张早期奔马律
为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后,故通常称为舒张早期奔马律。因为它实际上是由病S3与S1,S2所构成的节律,故又称第三心音奔马律。舒张早期奔马律按其来源分为左室奔马律和右室奔马律,两者在听诊部位和临床意义方面略有不同,以左室奔马律常见,临床意义较重要,右室奔马律较少见。除了特别指明外,一般所言之舒张早期奔马律通常是指左室奔马律。
(1)常见病因:常见于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及向右分流量比较大的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭等)。
(2)产生机制:一般认为是由于舒张期心室负荷过重,心肌无力减低,心室壁性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时,引起已过度充盈的心室壁产生振动所致,故也称室性奔马律。这一机制与生第三心音产生机制相似,且发生时间、声音性质也大致相同,但两者又有重大区别:
①舒张早期奔马律出现在有严重器性质心脏病的病人,而生S3出现于健康人,尤其是儿童和青少年多见;
②舒张早期奔马律出现于心率较快,常在100次/min以上时,生S3多出现在心率低于100次/min时;
③舒张早期奔马律不受体位影响,生S3坐位或立位时消失;
④生理S3距S2较近,声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远,三个心音间隔大致相等,声音较响。
(3)听诊特点:①音调较低;②强度较弱;③出现在舒张期即S2后;④听诊最清晰部位,左室奔马律在心尖部,右室奔马律在胸骨下端左缘;⑤呼吸的影响,左室奔马律呼气末明显,吸气时减弱;右室奔马律吸气时明显,呼气时减弱。
(4)临床意义:舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下,左室舒张期容量负荷过重,血流动力学表现为左室射血分数显着下降,左室充盈压、左房压和肺小动脉嵌压明显升高,经过正确治疗,随着功能好转,这种奔马律可以消失。
2.舒张奔马律
由于发生较晚,在收缩期开始之前即S1前0.1s出现,故常称为收缩期前奔马律。由于它实际上是其病S4与S1.S2所构成的节律,也称为第四心音奔马律。
(1)病因:多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病,如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等;也可见于心肌受损出现的心肌性下降的疾病,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。
(2)产生机制:由于舒张末期左室压力增高和性降低,左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致,因而也称为房性奔马律。极少数也可来自右房,机制与此相同。
(3)听诊特点:①音调较低;②强调较弱;③距S2较远,距S1近;④听诊最清晰部位:在心尖区稍内侧(自右房者则在胸骨左缘3.4肋间;⑤呼吸的影响:呼气末最响(自右房者则在吸气末加强)。
(4)临床意义:反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁性降低。
3.重叠奔马律
当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时,听诊呈四个音响,宛如火车头奔弛时轮机发出的声音,称为四音律,又称火车头 奔马律。当心率增至相当快(>120次/min)时,是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠,称为重叠奔马律。当心率减慢时,又恢复为四音律,常见于左或右心衰竭伴心动过速时,也可见于风湿热伴有P-R间期延长和心动过速的病人。
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